Ciche zagrożenie dla serca. Jak chronić pacjentów bez odstawiania kluczowych leków

Choroby kardiologiczne są pierwszą przyczyną zgonów w Polsce – może więc wydawać się dziwne, że o nich również rozmawialiśmy podczas panelu „Choroby, o których mówimy w Polsce za mało”. To jednak, że w odróżnieniu od krajów zachodnich wciąż pozostają one w Polsce pierwszą przyczyną zgonów, w tym przedwczesnych, pokazuje, że wiedza na ich temat jest niedostateczna.

– Mam wrażenie, że choroby kardiologiczne są niewidoczne – potwierdzała Agnieszka Wołczenko, prezes stowarzyszenia Eco Serce.

I często niezrozumiane.

Leki „przeciwśmierciowe” i ryzyko hiperkaliemii

Hiperkaliemia – to problem, który może dotyczyć pacjentów z niewydolnością serca, niewydolnością nerek, zwłaszcza stosujących leki z grup, które mają wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron.

– To leki często stosowane w kardiologii, wręcz niezbędne w leczeniu pacjentów, ratujące życie. Ja mówię o nich „przeciwśmierciowe”, bo te leki, np. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi), czy antagoniści receptora angiotensyny (ARB), wydłużają życie. W niewydolności serca tylko stosowanie leków z czterech grup, w zalecanych dawkach, poprawia rokowanie; a przypadku 55-latka z niewydolnością serca jesteśmy w stanie wydłużyć mu życie o ok. 6 lat– podkreślał prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.

Leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron powodują usuwanie sodu, ale gdy wydalamy z organizmu sód, to gromadzi się potas. Może to prowadzić do wysokiego stężenia potasu we krwi (hiperkaliemii). – Stężenie potasu powyżej 5 mmol/l) to już sygnał alarmowy; badanie trzeba powtórzyć. Gdy jest ono powyżej 5,5 mmol/l, należy pilnie podjąć działania zmierzające do jego obniżenia, a jeśli powyżej 6, to konieczna jest hospitalizacja – zaznaczał prof. Mitkowski.

Hiperkaliemia może prowadzić do wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca oraz zaburzeń przewodzenia: może dojść do bradykardii, migotania komór. – Hiperkaliemia jest czynnikiem udaru mózgu, zawału serca, zgonu. Zwiększa ponad pięciokrotnie ryzyko hospitalizacji, a śmiertelność może wzrosnąć nawet siedmiokrotnie – mówił prof. Mitkowski.

Trzeba pamiętać o odpowiednim nawodnieniu, ale w przypadku utrzymywania się problemu, często lekarze decydują się na zmniejszenie dawek leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron lub ich odstawienie. To leki ratujące życie, więc zmniejszenie ich dawek lub odstawienie pogarsza rokowania pacjentów.

– Co gorsza, nie zawsze po unormowaniu poziomu potasu lekarz wraca do stosowania tych leków, uważając, że ich włączenie leków będzie powodować powrót hiperkaliemii – zaznaczał prof. Mitkowski.

„Pochłaniacze potasu”

Obecnie są już nowoczesne leki, które hamują wchłanianie potasu w przewodzie pokarmowym.

– Ich skuteczność jest wysoka, jak cytokrzemian sodowo-cyrkonowy. Jest on już refundowany u chorych z niewydolnością nerek, ale nie jest jeszcze refundowany w niewydolności serca. Byłoby dobrze, żeby móc stosować ten lek także w niewydolności serca w sytuacjach, kiedy chcemy kontynuować leczenie poprawiające rokowanie pacjentów. Podawanie tego leku może utrzymać podawanie terapii ratującej życie – podkreślał prof. Mitkowski.

Zwykle takie leczenie w przypadku niewydolności serca stosuje się minimum przez miesiąc; można je utrzymać do 2-3 miesięcy. Najważniejsze jest jednak to, że przez cały czas można utrzymywać właściwe leczenie niewydolności serca, stosując wszystkie leki z czterech ważnych grup.

Pacjenci nie czują się zaopiekowani

– Pacjenci z niewydolnością serca nie są świadomi tego, że muszą kontrolować elektrolity. Niestety, często nie są też tego świadomi lekarze, którzy nie zlecają pacjentom wykonywania badania poziomu elektrolitów – mówiła Agnieszka Wołczenko.

Historie pacjentów pokazują, że jeśli jonogram pokaże wysoki poziom potasu, lekarze często decydują się na zmniejszenie dawek leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron.

– Mieliśmy pacjentkę, która miała hiperkaliemię. Lekarz pierwsze, co zrobił, to odstawił leki, z których ona powinna korzystać do końca życia. Oczywiście, potas spadł, natomiast jej samopoczucie znacznie się pogorszyło; problemem było dla niej wychodzenie z domu, szybciej się męczyła. A przecież w leczeniu niewydolności serca dążymy do tego, żeby pacjent czuł się bezpiecznie, mógł prowadzić normalne życie – mówiła Agnieszka Wołczenko.

– Skoro „wyłapywacze potasu” możemy stosować w chorobach nerek, to dobrze by było, by również taka możliwość była w przypadku niewydolności serca. Jeśli dzięki Ministerstwu Zdrowia mamy refundowane skuteczne leczenie niewydolności serca, co jest ogromnym sukcesem, to powinno być też dostępne leczenie hiperkaliemii, żeby można było z niego skorzystać w sytuacjach „podbramkowych”. Przecież tych leków nie stosuje się non stop – podkreśliła Agnieszka Wołczenko.

Problem leczenia i problem ekonomii

Do problemu hiperkaliemii odniósł się też obecny na debacie Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Wskazywał, że w przypadku niewydolności serca najważniejsze jest stosowanie leków z czterech najważniejszych grup; są dostępne i refundowane leki pojedyncze i złożone, lekarz może więc dobierać terapię do pacjenta.

Zaznaczał, że w przypadku leku ubiegającego się o refundację w leczeniu hiperkaliemii w niewydolności serca, byłoby to rozszerzenie wskazań. – Leczenie trwałoby krótko, ale to wysoki koszt dla płatnika publicznego, dlatego należałoby przyjrzeć się, czy faktycznie są hospitalizacje spowodowane hiperkaliemią i czy zastosowanie tego leczenia zmniejszyłoby ich liczbę. Natomiast nie trafia do mnie argument, żeby nie zmieniać pacjentowi terapii, ponieważ mamy obecnie dostępne wiele rodzajów teków, które można dobrać do pacjenta. Kwestia braku równowagi elektrolitowej to często kwestia dni, jak nie godzin. Płatnika publicznego nie stać na to, żeby każdemu zagwarantować lek, bo załamała mu się równowaga sodowo-potasowa.

Da się ułożyć tak leki, by nie spowodować wysokiego poziomu potasu, bo to państwo robicie na co dzień – zaznaczył dyrektor Oczkowski.

Nie do końca zgodził się z nim prof. Mitkowski: – Ja nigdy nie opieram się na jednym pomiarze potasu. Jeśli nie ma klinicznych objawów hiperkaliemii, to zwykle jest czas, żeby w ciągu 24-48 godzin zweryfikować, czy oznaczenia elektrolitów jest prawidłowe. Jeśli jednak hiperkaliemia jest procesem przewlekłym, szczególnie gdy dochodzi do progów, gdy można rozważać hospitalizację, to byłaby tu przestrzeń do krótkotrwałego stosowania tego leku. Musimy się zastanowić, w jaki sposób utrzymać terapię kluczowymi lekami w niewydolności serca, redukując liczbę powikłań, a jeśli jednak one występują, to czy mamy sposoby na leczenie hiperkaliemii – podkreślał prof. Mitkowski.

Dyrektor Oczkowski wskazywał, że podstawą jest budowanie świadomości pacjentów, monitorowanie leczenia i wykonywanie jonogramu, który jest prostym, tanim badaniem. – Każdy z pacjentów powinien mieć wykonane takie badanie raz w roku – zaznaczał.

W debacie „Choroby, o których mówimy za mało. Choroby społeczne, w tym autoimmunologiczne” brali udział:

Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia; prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, prezes PTK w latach 2021-23; dr n. med. Marta Słomka, p.o. dyrektora Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji; Agnieszka Wołczenko, prezes Stowarzyszenia Eco Serce; prof. Brygida Kwiatkowska, krajowa konsultant w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji; prof. Karina Jahnz-Różyk, krajowa konsultant w dziedzinie alergologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich WIM-PIB; prof. Piotr Dąbrowiecki, Klinika Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii WIM-PIB w Warszawie, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP